Oui, les masques réduisent le risque de propagation du COVID, malgré un examen disant qu'ils ne le font pas

Une revue Cochrane mise à jour suggère que les masques faciaux ne réduisent pas la propagation du COVID dans la communauté. Mais il y a plusieurs raisons pour lesquelles cette conclusion est trompeuse.

La question de savoir si et dans quelle mesure les masques faciaux fonctionnent pour prévenir les infections respiratoires telles que le COVID et la grippe divise la communauté scientifique depuis des décennies.

Bien qu'il existe des preuves solides que les masques faciaux réduisent considérablement la transmission de ces infections à la fois dans les établissements de soins de santé et dans la communauté, certains experts ne sont pas d'accord.

Une revue Cochrane mise à jour publiée la semaine dernière est la dernière à suggérer que les masques faciaux ne fonctionnent pas dans la communauté.

"Le port de masques dans la communauté ne fait probablement que peu ou pas de différence dans le résultat de la grippe/SRAS‐CoV‐2 confirmé en laboratoire par rapport au non-port de masques"@CochraneLibrary Review.Publié : 30 janvier 2023 https://t.co/zODu6QEF1M pic.twitter.com/c26yHPaSCD

Cependant, il y a des problèmes avec la méthodologie de l'examen et ses hypothèses sous-jacentes sur la transmission.

La revue Cochrane a combiné des essais contrôlés randomisés (ECR) à l'aide d'une méta-analyse. Les ECR testent une intervention dans un groupe et la comparent à un groupe « témoin » qui ne reçoit pas l'intervention ou qui reçoit une intervention différente. Une méta-analyse regroupe les résultats de plusieurs études.

Cette approche suppose que (a) les ECR sont les "meilleures" preuves et (b) que la combinaison des résultats de plusieurs ECR vous donnera une "taille d'effet" moyenne.

Mais les ECR ne sont que l'étalon-or incontesté pour certains types de questions. Pour les autres questions, une combinaison de modèles d'étude est préférable. Et les ECR ne devraient être combinés dans une méta-analyse que s'ils traitent tous de la même question de recherche de la même manière.

Voici quelques raisons pour lesquelles les conclusions de cette revue Cochrane sont trompeuses.

Le COVID, ainsi que la grippe et de nombreuses autres maladies respiratoires, se transmet principalement par voie aérienne.

Les respirateurs (tels que les N95) sont conçus et réglementés pour prévenir les infections aéroportées en s'adaptant étroitement au visage pour éviter les fuites d'air et en filtrant 95 % ou plus des particules infectieuses potentielles.

En revanche, les masques chirurgicaux sont conçus pour empêcher les éclaboussures de liquide sur le visage et sont lâches, ce qui provoque une fuite d'air non filtré à travers les espaces autour du masque. La filtration d'un masque chirurgical n'est pas réglementée.

En d'autres termes, les respirateurs sont conçus pour la protection respiratoire et les masques en tissu et chirurgicaux ne le sont pas.

L'examen commence par l'hypothèse que les masques offrent une protection respiratoire, ce qui est erroné. La compréhension de ces différences devrait éclairer à la fois les études et les revues de ces études.

Une erreur courante dans la méta-analyse consiste à combiner des pommes et des oranges. Si les pommes fonctionnent mais pas les oranges, la combinaison de toutes les études en un seul chiffre moyen peut conduire à la conclusion que les pommes ne fonctionnent pas.

Cette revue Cochrane a combiné des ECR où des masques faciaux ou des respirateurs étaient portés une partie du temps (par exemple, lors de la prise en charge de patients atteints de COVID ou de grippe connus : utilisation « occasionnelle » ou « ciblée ») avec des ECR où ils étaient portés en tout temps (« utilisation continue").

Étant donné que le SRAS-CoV-2 et les virus de la grippe sont en suspension dans l'air, une personne non masquée pourrait être infectée n'importe où dans le bâtiment et même après qu'un patient infectieux a quitté la pièce, d'autant plus que certaines personnes ne présentent aucun symptôme lorsqu'elles sont contagieuses.

La plupart des ECR sur les masques et les N95 inclus dans la revue n'ont pas eu de bras témoin - par conséquent, ne trouver aucune différence pourrait indiquer une efficacité égale ou une inefficacité égale.

Les études examinant le port d'un masque chirurgical ou d'un respirateur (type N95) uniquement lors d'un contact avec des personnes malades ou lors d'une intervention à haut risque (utilisation occasionnelle) ont généralement montré que, lorsqu'il est porté de cette manière, il n'y a pas de différence.

Un ECR comparant l'utilisation occasionnelle à l'utilisation continue de respirateurs chez les travailleurs de la santé a montré que les respirateurs N95 et les masques chirurgicaux étaient tout aussi inefficaces lorsqu'ils ne sont portés qu'occasionnellement par les travailleurs hospitaliers. Ils devaient les porter tout le temps au travail pour être protégés.

Nous avons également combiné uniquement des pommes et des pommes dans une méta-analyse de deux ECR menés exactement de la même manière et mesurant les mêmes interventions et résultats. Nous avons constaté que les respirateurs N95 offraient une protection significative contre les infections respiratoires alors que les masques chirurgicaux ne le faisaient pas, même contre les infections supposées être « propagées par des gouttelettes ».

Les masques faciaux et les respirateurs fonctionnent de deux manières : ils protègent le porteur contre l'infection et ils empêchent un porteur infecté de propager ses germes à d'autres personnes.

La plupart des ECR de cette revue Cochrane n'ont examiné que le premier scénario, pas le second. En d'autres termes, les chercheurs avaient demandé aux gens de porter des masques, puis avaient fait des tests pour voir si ces personnes étaient infectées.

Une précédente revue systématique a révélé que les masques faciaux portés par les personnes malades lors d'une épidémie de grippe réduisaient le risque qu'elles transmettent l'infection aux membres de la famille ou à d'autres soignants. La prévention d'une infection chez une personne empêche également la transmission à d'autres personnes dans un cadre fermé, ce qui signifie que ces ECR doivent utiliser une méthode spéciale appelée "randomisation en grappes" pour en tenir compte.

Les données d'un ECR sur l'utilisation du respirateur N95 par les agents de santé ont montré que même leurs collègues non masqués étaient protégés. Pourtant, certains des essais inclus dans la revue n'ont pas utilisé la randomisation en grappes.

Il s'agit d'un autre problème de pommes et d'oranges. Différents contextes présentent des risques de transmission très différents, car les particules en suspension dans l'air s'accumulent lorsque les patients malades exhalent le virus dans des environnements sous-ventilés et surpeuplés, en particulier si de nombreuses personnes infectées sont présentes (comme dans un hôpital).

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Un véritable effet protecteur des masques ou des respirateurs démontré dans un ECR dans un environnement à haut risque sera obscurci si cet essai est combiné dans une méta-analyse avec plusieurs autres ECR qui ont été menés dans des environnements à faible risque.

Un vaste ECR dans la communauté du Bangladesh a révélé que les masques faciaux réduisaient le risque d'infection de 11 % dans l'ensemble et de 35 % chez les personnes de plus de 60 ans. En revanche, dans les hôpitaux, le N95 réduit le risque de 67 % contre les infections bactériennes et de 54 % contre les infections virales.

Les virus comme la grippe varient également considérablement d'une année à l'autre - certaines années, il y a très peu de grippe, et si un ECR est mené au cours d'une telle année, il ne trouvera pas suffisamment d'infections pour montrer une différence. L'examen n'a pas tenu compte de ces effets saisonniers.

Les auteurs de la revue Cochrane ont reconnu que le respect des conseils de masquage était médiocre dans la plupart des études. Dans le monde réel, nous ne pouvons pas forcer les gens à suivre un avis médical, donc les ECR doivent être analysés sur la base de "l'intention de traiter".

Par exemple, les personnes à qui on a prescrit le médicament actif mais qui choisissent de ne pas le prendre ne doivent pas être transférées dans le groupe placebo pour l'analyse. Mais si dans une étude sur le masquage, la plupart des gens ne les portent pas, vous ne pouvez pas conclure que les masques ne fonctionnent pas lorsque l'étude ne montre aucune différence entre les groupes. Vous ne pouvez que conclure que le conseil du masque n'a pas fonctionné dans cette étude.

Il existe de nombreuses preuves psychologiques sur les raisons pour lesquelles les gens choisissent ou non de se conformer aux conseils de masque et sur la manière d'améliorer l'absorption. La science du masquage doit séparer l'impact du masque lui-même de l'impact des conseils de masque.

Le port du masque augmente considérablement à plus de 70 % s'il existe un mandat réel en place.

Un examen complet des preuves inclurait également d'autres types d'études en plus des ECR. Par exemple, une vaste revue systématique de 172 plans d'étude variés, qui comprenait 25 697 patients atteints du SRAS-CoV-2, du SRAS ou du MERS, a conclu que les masques étaient efficaces pour prévenir la transmission des virus respiratoires.

Des études bien conçues dans le monde réel pendant la pandémie ont montré que tout masque réduit le risque de transmission du COVID de 50 à 80 %, avec la protection la plus élevée offerte par les respirateurs N95.

De nombreuses études en laboratoire ont montré que les respirateurs sont supérieurs aux masques pour prévenir les infections respiratoires aéroportées et la supériorité progressive d'un masque en tissu à une ou deux couches à un masque chirurgical à trois couches pour bloquer les aérosols respiratoires.

Il existe des preuves solides et cohérentes de l'efficacité des masques et (plus encore) des respirateurs dans la protection contre les infections respiratoires. Les masques sont une protection importante contre les infections graves.

Les vaccins COVID actuels protègent contre la mort et l'hospitalisation, mais ne préviennent pas bien l'infection en raison de la diminution de l'immunité vaccinale et de l'évasion immunitaire substantielle des nouvelles variantes.

Une revue systématique ne vaut que par la rigueur avec laquelle elle associe des études similaires d'interventions similaires, avec une mesure similaire des résultats. Lorsque des études très différentes portant sur différentes interventions sont combinées, les résultats ne sont pas informatifs.

C Raina MacIntyre, professeur de biosécurité mondiale, chercheur principal au NHMRC, responsable du programme de biosécurité, Kirby Institute, UNSW Sydney

Abrar Ahmad Chughtai, maître de conférences, UNSW Sydney

David Fisman, professeur à la Division d'épidémiologie, Université de Toronto

Trish Greenhalgh, professeur de sciences de la santé en soins primaires, Université d'Oxford

Cet article est republié de The Conversation sous une licence Creative Commons. Lire l'article d'origine.

C Raina MacIntyre reçoit un financement du fabricant de masques Detmold pour tester ses masques et siège au conseil consultatif du fabricant de masques Ascend. Elle reçoit des fonds de Sanofi pour la recherche dirigée par des chercheurs sur la grippe, ainsi que du NHMRC et du MRFF. Elle a été conseillère experte pour l'Association des infirmières et infirmiers de l'Ontario (AIIO) dans le cadre d'une procédure en vertu de la Loi de 1995 sur les relations de travail entre l'AIIO et la Hamilton Health Sciences Corporation. Abrar Ahmad Chughtai a fait tester la filtration des masques par 3M pour son doctorat. Les produits 3M n'ont pas été utilisés dans ses recherches. Il a également travaillé avec Paftec sur la recherche sur les respirateurs (aucun financement n'était impliqué). Le Dr Fisman a été témoin expert pour l'Association des infirmières et infirmiers de l'Ontario et la Fédération des enseignantes et des enseignants de l'élémentaire de l'Ontario dans le cadre de contestations judiciaires liées à des conditions de travail plus sûres dans les établissements de santé et les écoles. Le Dr Fisman a siégé à des conseils consultatifs pour les vaccins Pfizer, Astrazeneca, Merck, Seqirus et Sanofi contre le SRAS-CoV-2, la grippe et S. pneumoniae. Il détient actuellement des fonds des Instituts de recherche en santé du Canada et de Santé Canada. Trish Greenhalgh reçoit des fonds du National Institute for Health and Care Research du Royaume-Uni et de la NIHR School for Primary Care Research. Elle est affiliée à l'Université d'Oxford et à l'Université d'Oslo. Elle a été conseillère non rémunérée du fonds philanthropique BALVI et est membre de l'Independent SAGE.

L'Université de Toronto fournit des fonds en tant que partenaire fondateur de The Conversation CA.

L'Université d'Oxford fournit un financement en tant que membre de The Conversation UK.

UNSW Sydney fournit un financement en tant que membre de The Conversation AU.

L'Université de Toronto fournit des fonds en tant que membre de The Conversation CA-FR.